最新AHA暴发性心肌炎诊治科学声明发布，要点一览！

近日，美国心脏协会（AHA）在Circulation上发表的一部科学声明显示，及时诊断和治疗对暴发性心肌炎（FM）患者的预后至关重要。

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科学声明撰写小组副主席，来自杰克逊维尔梅奥诊所的Leslie T.Cooper Jr教授指出，对于FM患者，关键是了解患者心源性休克的症状和体征，其可能会在年轻和之前健康的人中出现。由于之前健康的年轻患者通常不会患重病，因此常会忽视，而在老年和重病患者中则会考虑更多的合并症。

在年轻患者中，FM通常是由病毒感染或者癌症治疗引起的，会突然发生，严重威胁患者的生命健康，死亡率可超过80%。然而，心肌炎完全可以治疗。大多数人（我们病例中是75%）可以在未进行心脏移植和长期心脏泵的支持下康复，但必须让患者尽早获得支持治疗。

症状和体征

科学声明撰写小组主席Robb D.Kociol教授介绍了FM的症状和体征，并且这些症状和体征可能因炎症或感染的不同而不同，包括心源性休克、呼吸困难、心律失常和胸痛，甚至猝死。早期疑似且血流动力学稳定的患者可初步进行心电图、胸部X光片等辅助检查。

表1 早期疑似且血流动力学稳定者的初步急诊辅助检查

多模式成像，尤其是超声心动图和心肌内膜活检可以在FM的诊治中发挥重要作用。根据科学声明，超声心动图检查是首个需要进行的检查，其可快速处理，评估心脏和瓣膜的功能及形态。是否进行导管心肌活检应根据术者的操作经验、对心肌炎的临床怀疑，以及预处理（溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗）来决定。

图1 心肌内膜活检的指征

Cooper指出，AHA和ESC均推荐，疑似心肌炎的不明原因的心源性休克患者进行心肌活检。因为只有活组织检查才能诊断特定形式的心肌炎，而特定形式的心肌炎需要特定的治疗方法，它是次要的，并且大多数患者的症状严重，根本无法进行心脏核磁共振检查。这也正是活检的重要之处，其在患病人群中同样可以进行。

另外，淋巴细胞性心肌炎、巨细胞性心肌炎及急性坏死性嗜酸细胞性心肌炎均可能导致暴发性心肌炎。癌症的新型疗法也可能导致心肌炎。

表2 导致FM表现的主要心肌炎亚型

治疗方案

表3  FM的初步管理

对于暴发性心肌炎，及时治疗较为重要。对于心脏骤停和无脉性心律失常患者，应根据《AHA高级生命支持指南》进行初步治疗。对于无救治能力的医院，需转诊至三级医院就诊。当患者病情危重时，再转诊治疗或为时已晚，因此早期转诊是心源性休克患者最好的选择。

图2 心源性休克的管理路径

其他要点

FM是一种综合征，其病因繁多，不易诊断，针对其发病机制的特异性免疫调节疗法或有效。

由于炎症可诱发心律失常，因此恢复的FM患者应至少3-6个月不参加竞技运动。ESC科学声明建议，在症状出现后至少6个月，再进行恢复运动的评估。AHA科学声明建议，3-6个月后，运动耐力测试、超声心动图及动态心电图正常者才可恢复竞技运动。

了解导致特定自身免疫反应的基础生物学，将有助于学习如何精确、特异地治疗FM。

FM的基本特征包括快速进展的心力衰竭和心源性休克，及电学不稳定、猝死等。

早期进行评估和处理对于区分FM和其他形式的急性循环衰竭（如缺血性心脏病、应激性心肌病、急性心包填塞和妊娠期心肌病）尤为重要。

表4 FM评价和早期管理中的潜在误区

个体化治疗策略可为FM患者提供最佳的恢复时机，然而其通常依赖于早期识别，而心肌活检通常可指导早期识别。

FM的诊断应迅速，当高度怀疑时，可进行全面的循环支持，以防止多器官衰竭。

FM患者并非典型的危重症患者，他们通常较为年轻、健康，有心肌缺血和器官衰竭的非典型表现。因为他们的健康状况较好，因此常被忽视。

早期诊断，早期进行右心导管插入术或心内膜活检，以及将患者转移至有救治能力的医院尤为重要。

此外，目前许多试验和技术正在进行中，希望可以影响FM管理，改善患者预后。

医脉通摘译自：

[1]AHA: Time plays critical role in diagnosis, treatment of fulminant myocarditis. Healio. January 6, 2020.

[2]Robb D. Kociol, Chair Leslie T. Cooper, James C. Fang, et al. AHA SCIENTIFIC STATEMENT：Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis——A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.Circulation. 2020; doi:10.1161/CIR.0000000000000745.

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